Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты) - Владимир Мирский

Незрелыми клетками сперматогенеза называют клетки сперматогенного ряда, то есть предшественники сперматозоидов. К ним относят сперматогонии, сперматоциты первого и второго порядков и сперматиды (см. рис. 1.1). В эякуляте всегда содержатся незрелые клетки сперматогенеза, их количество сильно варьирует (обычно 2 – 5 млн/мл, но может достигать нескольких десятков миллионов в 1 мл). По всей видимости, количество незрелых клеток сперматогенеза не имеет диагностического значения.

Содержание лейкоцитов. Согласно распространенной точке зрения, повышенное содержание лейкоцитов в сперме может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в придаточных половых железах (предстательная железа, семенные пузырьки). По предложению ВОЗ, нормальный эякулят имеет не более 1 млн лейкоцитов в 1 мл. Состояние эякулята с большим количеством лейкоцитов характеризуется как «лейкоцитоспермия», или «пиоспермия».

Подавляющее большинство лейкоцитов в сперме представлено нейтрофильными сегментоядерными гранулоцитами. Остальные типы лейкоцитов в нормальном эякуляте встречаются редко, поэтому методы выявления лейкоцитов направлены на выявление сегментоядерных гранулоцитов. В нативном неокрашенном эякуляте невозможно достоверно отличить гранулоциты от незрелых клеток сперматогенеза. Простейшим методом выявления гранулоцитов является микроскопия окрашенного мазка спермы (достаточно обработать мазок спермы любым красителем, окрашивающим ядро, например, гематоксилином). Округлые клетки с сегментированными ядрами определяются как гранулоциты. Существуют также методы окраски гранулоцитов с помощью так называемого «пероксидазного теста» – к сперме добавляют бесцветный субстрат, расщепляемый пероксидазой на окрашенный продукт. Гранулоциты имеют в составе пероксидазу, расщепляют субстрат и окрашиваются в желтый цвет.

Выявление лейкоцитов также имеет значение для диагностики азооспермии. Обструктивная азооспермия обусловлена непроходимостью семявыносящих путей, секреторная азооспермия обусловлена подавленным сперматогенезом. При секреторной азооспермии в эякуляте обычно присутствуют незрелые клетки сперматогенеза, при обструктивной азооспермии незрелые клетки сперматогенеза отсутствуют (из-за непроходимости половых путей). Если при азооспермии все округлые клетки эякулята определяются как лейкоциты, то велика вероятность обструктивной азооспермии.

Выявление антиспермальных антител. Антиспермальными антителами (АСАТ) называют антитела против антигенов сперматозоидов. Такие антитела может вырабатывать как организм мужчины против собственных сперматозоидов, так и организм женщины. Антиспермальные антитела могут вызывать бесплодие иммунной природы. Связываясь с антигенами на головке сперматозоидов, антиспермальные антитела могут блокировать рецепторы связывания сперматозоида и яйцеклетки (сперматозоид не может присоединиться к оболочке яйцеклетки, чтобы начать акросомную реакцию). Связываясь с антигенами на хвосте сперматозоида, АСАТ могут затруднить движения сперматозоида.

Распространенным признаком присутствия в сперме АСАТ является так называемая «спермагглютинация» – специфическое склеивание сперматозоидов, прилипание сперматозоидов друг к другу. Спермагглютинацию следует отличать от так называемой «спермагрегации» – неспецифического склеивания вследствие присутствия в сперме слизи. Спермагрегация является вариантом нормы и клинического значения не имеет. При спермагглютинации подвижные сперматозоиды образуют небольшие группы склеивания – несколько сперматозоидов склеиваются одинаковыми частями своей клетки – «головка к головке», «хвост к хвосту» или «шейка к шейке». Подобные группы склеивания иногда называют «розетки». Как правило, количество розеток невелико – одно на несколько полей зрения микроскопа, но такое склеивание может носить и массовый характер. Округлые клетки в агглютинации не участвуют и в состав «розеток» не входят. При агрегации сперматозоиды образуют большие скопления (от десятков до сотен). Такие скопления часто образуют форму «тяжа» и включают в себя округлые клетки.

Существуют иммунохимические методы определения АСАТ. Наиболее распространенным в современной лабораторной практике является метод MAR (Mixed Antiglobulin Reaction). При этом методе к капле спермы на стекле добавляют каплю суспензии силиконовых микрочастиц, связанных с антителами кролика против антител человека. Такие частицы связываются с антителами человека. Если в сперме присутствуют АСАТ, то частицы приклеиваются к сперматозоидам. В поле зрения микроскопа в этом случае наблюдают сперматозоиды с присоединенными микрочастицами. Если количество сперматозоидов, несущих микрочастицы, превышает 50 %, то делают заключение о наличии в сперме «антиспермальных антител».

Биохимическое исследование спермы проводят для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно при оценке патологии сперматогенеза. Для оценки секреторной функции предстательной железы возможно определение в сперме концентрации лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Однако, поскольку между этими четырьмя показателями отмечена четкая корреляция, целесообразно определять только два из них: концентрацию лимонной кислоты и содержание ионов цинка. Функцию семенных пузырьков оценивают по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно выполнять при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, рН и повышенное содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

В руководстве ВОЗ (WHO Laboratory Manual… 1999) по диагностике и лечению бесплодия в браке была принята следующая терминология при оценке анализа спермы:

1) нормозооспермия – показатели спермы соответствуют нормальным;

2) олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл;

3) тератозооспермия – нормальных форм сперматозоидов менее 30 % при неизмененных показателях общего количества и доли подвижных форм;

4) астенозооспермия – подвижность сперматозоидов менее 25 % категории А или менее 50 % категорииА+Впринормальных показателях количества и морфологии сперматозоидов;

5) олигоастенотератозооспермия – сочетание трех вариантов патозооспермии;

6) азооспермия – сперматозоиды в сперме отсутствуют;

7) аспермия – отсутствие спермы как таковой (объем спермы 0 мл).

Кроме того, можно встретить следующие термины:

олигоспермия – объем эякулята ниже нормативного значения;

лейкоцитоспермия, лейкоспермия, пиоспермия – концентрация лейкоцитов выше нормативного значения.

акиноспермия (акинозооспермия) – полная неподвижность сперматозоидов;

некроспермия (некрозооспермия) – отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте;

криптоспермия (криптозооспермия) – предельно малое количество сперматозоидов, которые могут быть обнаружены в эякуляте с большим трудом;

гемоспермия – присутствие крови (эритроцитов) в эякуляте.

Нормы ВОЗ 2010 г. В 2010 г. ВОЗ внесла новые изменения в референсные значения показателей эякулята, изменив методику его обработки и исследования. В 5-м издании «Руководства ВОЗ» (WHO Laboratory Manual… 2010) изменены нормы количества и подвижности сперматозоидов, количества нормальных форм сперматозоидов. Так, например, упразднена классификация подвижных спермиев: по группам A, B, C, D. Вместо этого предлагается новая классификация сперматозоидов: с прогрессивным движением, с непрогрессивным движением и неподвижные.

В табл. 2.7 приводятся нормы показателей эякулята согласно последним рекомендациям ВОЗ (2010):

Таблица 2.7

Нормальные значения параметров эякулята (Руководство ВОЗ, 2010)

Причины некоторых вариантов патоспермии:

1. Отсутствие эякулята (аспермия):

– хирургические вмешательства;

– обструкция семявыносящего протока;

– лекарственные препараты;

– ретроградная эякуляция.

2. Сниженный объем эякулята (олигоспермия):

– ретроградная эякуляция;

– отсутствие семявыносящего протока (vas deferens) и семенных пузырьков;

– обструкция семявыносящего протока;

– андрогенный дефицит;

– симпатическая денервация;

– кальцификация семявыносящего протока и семенных пузырьков (например, при сахарном диабете);

– оперативные вмешательства на шейке мочевого пузыря;

– лекарственные препараты;

– неполный оргазм;

– при мастурбации.

3. Повышенный объем эякулята (полиспермия).