Лекарственные психозы и психотомиметические средства - Григорий Столяров

Давность заболевания не играет существенной роли — эффект лечения одинаков и у больных с давностью заболевания, исчисляемой неделями или месяцами, и у больных, у которых депрессия протекает хронически на протяжении нескольких лет.

Большое значение имеют клинические особенности депрессивного синдрома. При депрессиях с преобладанием речевой и двигательной заторможенности, вялости, пассивности, лечение ипрониазидом дает наилучший результат. Напротив, при преобладании тревоги, страхов, двигательного беспокойства назначение ипрониазида нередко усиливает возбуждение и ухудшает состояние больных (хотя иногда — как отмечалось выше — страх и тревога исчезают под влиянием ипрониазида).

Уэст и Дэлли считают, что атипичная депрессия с тревогой, фобиями, бурной, напоминающей истерическую, реакцией на самые незначительные неприятности, — со слезами, дрожанием всего тела и т. п. дает наилучшие результаты при лечении ипрониазидом. Больные, несмотря на сходство с истеричными, ни до начала заболевания, ни после выздоровления не обнаруживают истерических черт характера. Эти данные, сколько нам известно, никем не опровергнуты, но и не подтверждены.

Хорошие результаты наблюдались и при так называемой ангедонической депрессии, при которой больные не столько испытывают чувство тоски, сколько жалуются на то, что ничто не доставляет им радости, на неспособность испытывать удовольствие. Правомерность выделения такой формы депрессии многими оспаривается, но не подлежит сомнению, что у ряда больных с депрессией на первом плане в картине заболевания стоит ангедония (неспособность испытывать приятные чувства, в сущности, мало чем отличающаяся от хорошо известной «болезненной бесчувственности» депрессивных больных).

При наличии бредовых идей самообвинения и отношения, а также галлюцинаций, а особенно ипохондрического и нигилистического бреда эффективность лечения ипрониазидом не велика, хотя эти синдромы не являются противопоказанием к назначению лечения. Если в картине депрессии на первый план выступают различные соматические жалобы, но нет бредовой их трактовки, то лечение ипрониазидом дает хороший эффект.

Влияние ипрониазида на депрессии с навязчивыми состояниями, в том числе и на невроз навязчивых состояний, непостоянно. Иногда навязчивости под влиянием лечения слабеют и даже исчезают, но этот эффект наблюдается далеко не всегда и прогноз в подобных случаях всегда сомнителен.

Некоторое влияние оказывает ипрониазид и на больных шизофренией. Под влиянием лечения часть из них становится живее, общительнее, активнее, иногда упорядочивается поведение; настроение, если оно было подавленным, улучшается. Хотя и редко, но может наступать расторможение у больных, находящихся в состоянии кататонического ступора. Вместе с тем, на галлюцинации, нарушения мышления, в том числе, бредовые идеи, негативизм лечение обычно не оказывает положительного действия. Напротив, нередко эти нарушения усиливаются или становятся более заметными благодаря большей активности больных. Может изменять содержание и характер бредовых идей, например, смена ипохондрического бреда и бреда самообвинения, бредовыми идеями отношения и преследования. Естественно, что у тех больных, у которых апатия, абулия или депрессивный синдром являются основными проявлениями или полностью исчерпывают собой картину заболевания, лечение ипрониазидом может привести к значительному улучшению. Напротив, у большинства больных, у которых эмоционально-волевые нарушения составляют только часть болезненных симптомов, улучшение носит частичный характер, нередко речь идет не об улучшении, а о трансформации клинической картины. Если увеличение активности больных сочетается с агрессивностью, конфликтностью, обострением болезненных переживаний (галлюцинаций, бредовых идей), то такая трансформация с практической точки зрения, равносильна ухудшению. Таким образом, небольшой процент улучшений, их нестойкость, возможность обострений весьма ограничивают применение ипрониазида при шизофрении. Все же у части больных с апато-абулическим синдромом, не давших улучшения после лечения инсулиношоковой, электросудорожной терапией, нейролептическими средствами, наступает улучшение после назначения ипрониазида.

Мнения о влиянии ипрониазида на больных эпилепсией противоречивы. Некоторые авторы считают, что наличие судорожных припадков является противопоказанием к назначению ипрониазида, другие, напротив, отмечают урежение больших и малых судорожных припадков, а также смягчение характерологических нарушений у больных эпилепсией, получающих ипрониазид. При этом ипрониазид не только потенцирует действие барбитуратов, но и сам оказывает противосудорожное действие. Напомним, что в то же время передозировка ипрониазида может вызвать судорожные припадки.

Ипрониазид (и другие ингибиторы МАО) можно применять и при апато-абулическом синдроме у олигофренов и других органических поражениях ЦНС.

Эффект ипрониазида обычно сохраняется только на время его применения, отмена лечения ведет в большинстве случаев к возобновлению психических нарушений — депрессии, апатии — учащению судорожных припадков. Эти наблюдения с одной стороны показывают, что речь идет действительно о влиянии ипрониазида на психическое состояние больных, а не о случайном совпадении улучшения с периодом приема ипрониазида или о психотерапевтическом его действии (замена ипрониазида плацебо не предотвращает рецидива болезненных симптомов). С другой стороны, эти данные свидетельствуют, что ипрониазид, устраняя или смягчая клинические проявления болезни, может быть, компенсируя лежащие в их основе обменные нарушения, не устраняет причину заболевания, и следовательно, лечение ипрониазидом может рассматриваться как симптоматическая или заместительная терапия.

Симптоматический характер действия ипрониазида обнаруживается еще более отчетливо у больных грудной жабой, у которых ипрониазид и другие ингибиторы МАО нередко снимают болевой синдром, но не только не уменьшают частоты наиболее серьезного осложнения — инфаркта миокарда, но, возможно, даже несколько ее увеличивают, так как больные, избавленные от болей и настроенные оптимистично (может быть благодаря и эйфоризирующему действию ипрониазида) не соблюдают необходимых мер предосторожности.

У тех больных с депрессиями, у которых наступает выздоровление, — улучшение сохраняется и после отмены ипрониазида или замены его плацебо, — речь, по-видимому, идет о спонтанном улучшении, которым в большинстве случаев заканчивается как циркулярная, так и реактивная депрессия. При хронической депрессии лечение должно быть длительным, а быть может, и постоянным — подобно лечению инсулином больных диабетом. Разумеется, это не умаляет ценности ипрониазида, ибо устранение клинических проявлений заболевания — тоскливого настроения, речевой и двигательной заторможенности облегчает состояние больных, дает им возможность находиться вне стен лечебных учреждений, найти свое место в жизни, хотя такие больные и продолжают находиться под наблюдением диспансеров. До тех пор, пока не создано этиопатогенетическое лечение, что вряд ли возможно, пока не выяснены причины психических заболеваний, — в частности, маниакально-депрессивного психоза, ипрониазид может занять свое место в ряду фармакологических средств, применяемых для лечения психических заболеваний, которые в большинстве также являются симптоматическими средствами.

В отношении доз ипрониазида и сроков его применения, так же не существует полной ясности. Обычно ипрониазид назначают внутрь по 75—150 мг в день, но доза эта может быть увеличена в 2 и более раза. Часть авторов считает, что значительное увеличение суточных доз нецелесообразно, и что если 150—200 мг в день ипрониазида не дает эффекта, то дальнейшее наращивание дозы также оказывается безрезультатным. Однако высказывается и другое мщение, согласно которому 150 мг следует считать минимальной суточной дозой и увеличивать ее при отсутствии эффекта.

Разноречивы и имения по вопросу о том, когда следует считать, что лечение ипрониазидом не дало эффекта и что его следует прекратить. Обычно улучшение в состоянии больных начинается через 7—14 дней после начала лечения (выше упоминалось, что улучшение может быть скачкообразным, но этот «скачок» чаще наступает не в первые дни лечения, а спустя 1—2 недели), но может обнаруживаться и в более поздние сроки. Большинство исследователей рекомендует прекращать лечение (если состояние больных не изменилось) через 1—2 месяца. Однако некоторые авторы, как например, Лумер и сотр. считают, что при хронически текущей депрессии минимальная продолжительность лечения — 3 месяца. Если состояние больных улучшается, то переходят на поддерживающие дозы (в среднем 25—50 мг в день, но величина поддерживающей дозы определяется индивидуально — для каждого больного). Не установлены критерии, позволяющие решить, когда можно полностью отменить лечение, не опасаясь рецидива. Этот вопрос решается эмпирически.