Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты) - Владимир Мирский

Парафимоз – ургентное состояние, которого можно избежать при своевременной плановой операции.

Синехии – патология, характеризующаяся наличием продолжительного тесного контакта головки с внутренним листком крайней плоти, приводящего к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (спаек) между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти. Такие спайки, как правило, приводят к деформации головки полового члена. По данным Детского андрологического диспансера, в Санкт-Петербурге рассматриваемая патология выявлена у 35,8 % детей и подростков (38,9 % – дети до 7 лет; 56,9 % – дети 7 – 9 лет; 22,1 % – дети и подростки 10 – 13 лет; 7,6 % – подростки 14 – 16 лет).

На основании опыта работы Детского андрологического диспансера разработана следующая классификация синехий (Мирский В. Е., 1998).

А. Синехиальные стадии:

I стадия – круговое сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена по венечной борозде;

II стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти до середины головки полового члена;

III стадия – сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена по всей поверхности, до наружного отверстия уретры.

Б. Клинические стадии:

1) синехии неосложненные;

2) синехии осложненные – наличие смегмальных отложений, часто рецидивирующий баланопостит, дизурия, уретрит, затруднение акта мочеиспускания, энурез.

Диагноз устанавливается на основании наружного осмотра (наличие сращений, деформирующих головку полового члена), пальпации и вышеописанных клинических проявлений, характерных для осложненных синехий.

Лечение, как правило, сводится к освобождению головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти от спаек (иногда с помощью металлического пуговчатого зонда). Для уменьшения болевых ощущений при освобождении головки полового члена применяется 5 %-ный крем ELMA. Анестезия начинает действовать через 30 – 60 мин. Процедура для пациента безболезненна.

Неосложненные синехии не требуют разъединения до достижения ребенком 6-летнего возраста, после 6 лет показана ликвидация спаек. При наличии осложнений (баланопостит) разъединение спаек обязательно, вне зависимости от возраста (Мирский В. Е., 1998;

2000). После отделения головки полового члена от внутреннего листка крайней плоти проводится туалет для освобождения ее от накопившейся смегмы. Головка обрабатывается раствором фурацилина или свежеприготовленной серебряной водой, высушивается марлевым тампоном и обильно обрабатывается облепиховым маслом. Головку рекомендуется держать открытой несколько дней, обрабатывая вышеперечисленными растворами антисептиков.

При явлениях баланопостита возможна антибактериальная терапия с ежедневной обработкой антисептическим раствором головки и крайней плоти после каждого мочеиспускания.

При рецидивирующих синехиях, встречающихся в 3 – 5 % случаев, рекомендуется оперативное лечение — circumcisio.

Прогноз благоприятный при своевременном освобождении от спаечного процесса головки полового члена и излечении имеющейся инфекции в припуциальном мешке.

Многие специалисты не уделяют этой патологии должного внимания. Однако подавляющее большинство «неприятностей», связанных с крайней плотью и головкой полового члена, в дошкольном возрасте падает именно на синехиальные спайки, не раскрытые вовремя. Из-за этого у мальчиков часто наблюдаются рецидивирующие баланопоститы, иногда с образованием рубцового фимоза. Не исключается возникновение ретроградного уретрита, цистита, пиелонефрита и симптоматического энуреза.

Короткая уздечка полового члена как патология может встречаться самостоятельно или сопутствовать фимозу и синехиям. Головка полового члена обхватывается крайней плотью, состоящей из двух листков – внутреннего и наружного, образующих препуциальный мешок. На дорсальной поверхности головки полового члена крайняя плоть (левая и правая половины) смыкается, образуя уздечку. При короткой уздечке эрекция создает «удавку» для головки полового члена. Нормальная уздечка – тонкая, эластичная, часто из нескольких складок, с хорошо растягивающейся кожей. Короткая уздечка препятствует полному освобождению головки полового члена из препуциального мешка, вызывая его искривление с возможным болезненным ощущением при эрекции и фрикциях.

В настоящее время отмечается ранняя сексуальная активность подростков (начало половой жизни с 13 – 15 лет) и подобная несанированная патология может приводить к возникновению болевых ощущений при половом акте, надрыву или разрыву уздечкииврезультате – к кровотечению.

Неприятные ощущения, возникающие у подростков при спонтанных эрекциях или половом акте, могут стать толчковым механизмом, приводящим к различным сексуальным нарушениям, а иногда к формированию психогенной импотенции. Однако около 85 % живущих половой жизнью мужчин с короткой уздечкой не имеют никаких жалоб.

Лечение хирургическое. Пластика заключается в рассечении короткой уздечки в поперечном направлении и сшивании раны продольно для удлинения уздечки. При сочетании короткой уздечки и фимоза проводится циркумцизия с пластикой короткой уздечки по вышеописанной методике.

Прогноз благоприятный при своевременном оперативном лечении. Подросток должен быть информирован об имеющейся у него патологии для принятия мер в случае необходимости.

Сужение наружного отверстиея уретры у мальчиков с формированием рубцовой ткани называют меатальным стенозом. Он может развиваться у детей любого возраста, но чаще от 3 до 7 лет, иногда после иссечения крайней плоти с последующим раздражением кончика полового члена, что вызывает его сужение. Меатальный стеноз – довольно редкая патология. У таких пациентов моча выходит слишком тонкой струей, с натуживанием и в аномальном направлении. Струя мочи направлена вверх, так что ребенку трудно попасть в унитаз – для этого приходится опускать половой член вниз между ног. Опорожнять мочевой пузырь полностью мальчику становится трудно, и мочеиспускание начинает занимать много времени.

Меатальный стеноз может проявляться различными симптомами, относящимися к частичной обструкции мочеполового тракта. К ним относятся боль или жжение при мочеиспускании, желание незамедлительно опорожнить мочевой пузырь, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание тонкой струей, прерывистое мочеиспускание, а также выделение небольшой капли крови из наружного отверстия уретры в момент завершения мочеиспускания.

При первом же осмотре обнаруживается маленькое, суженное наружное отверстие мочеиспускательного канала. При сборе анамнеза выявляется наличие симптомов обструкции мочеиспускательного канала. При осмотре выявляется слипание стенок наружного отверстия уретры. Измерение его диаметра часто является излишним и может привести к травме уретры.

Для дополнительного исследования может быть использована урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи) и цистография (выявляет расширение мочеиспускательного канала над наружным отверстием).

Наиболее надежным методом хирургического лечения меатостеноза является меатотомия. Для этого проводят рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала с целью его расширения. Эта процедура предусматривает рассечение нижней поверхности наружного отверстия до восстановления его физиологического просвета.

Рестеноз (повторное сужение) после меатотомии является редким, в особенности если родители должным образом ухаживают за ребенком после операции.

Расширение наружного отверстия уретры может быть результатом его разрыва. Хотя такой подход может обеспечить кратковременное облегчение симптомов, но в результате образующиеся рубцы обычно приводят к появлению более серьезных симптомов и дальнейшему сужению наружного отверстия мочеиспускательного канала. Меатотомия является очень эффективным методом лечения меатостеноза. После операции для обеспечения оттока мочи на первые 1 – 3 суток в мочевой пузырь устанавливают мочевой катетер.

Для профилактики инфекционных осложнений, связанных с катетеризацией мочевого пузыря, назначаются уроантисептики. Послеоперационную боль в головке полового члена можно лечить с помощью пероральных анальгетиков (обезболивающие препараты) или теплых ванн. Кровотечение в послеоперационном периоде возникает редко и обычно контролируется прямым надавливанием на половой член. Период восстановления недолгий, как правило, 1 – 2 дня. В послеоперационном периоде для ускорения заживления «ранки» и устранения дискомфотра при акте мочеиспускания рекомендуется применение противовоспалительной мази или облепихового масла.