Лекарственные психозы и психотомиметические средства - Григорий Столяров

Больная Ли-ва В. Н., 52 лет, в течение 9 лет находилась в психиатрической больнице с диагнозом инволюционный психоз. Заболела психически в возрасте 44-х лет, появилась бессонница, подавленное настроение, начала слышать голоса, говорившие ей о том, что все ее родные обречены на гибель, просила убить ее. В больнице галлюцинации через несколько месяцев прекратились, но существенного улучшения в состоянии больной не наступило. В течение ряда лет поведение ее было совершенно одинаковым. Больная целые дни проводила сидя где-нибудь в уголке с опущенной вниз головой, и выражением глубокой печали на лице, почти не отвечала на обращенные к ней вопросы. Отмечались колебания артериального давления от 115/70 до 180/100. С 5 по 12.I.63 получала мелипрамин до 375 мг в день, состояние больной за эти дни не изменилось. Лечение было прервано в связи с отсутствием препарата и возобновлено 18.II.63. Уже в первые дни наметилось улучшение в состоянии больной — она стала несколько подвижней, при обращении к ней приветливо улыбалась, отвечала на вопросы, хотя беседу активно не поддерживала. Однако уже к 9—10 дню лечения состояние больной ухудшилось — появилась тревога, двигательное беспокойство, — больная стонет, охает, ходит взад и вперед по палате, ломает руки, говорит, что на свете творится что-то непонятное, что с ее дочерьми что-то случилось. В связи с имевшимися в литературе указаниями на то, что подобные обострения легко купируются аминазином, больной был назначен аминазин и продолжали лечение тофранилом (мелипрамином). Несмотря на это состояние больной продолжало ухудшаться — усилилась тревога, больная плачет, кричит, зовет детей, повторяя, что с ними что-то случилось, рвется к двери, окнам, пытается разбить стекла в окне, наносит себе повреждения. Значительное уменьшение дозы мелипрамина и увеличение дозировки аминазина также не улучшило состояния больной и 9.III.63, т. е. через 11 дней после ухудшения ее состояния, мелипрамин был отменен. Несмотря на это больная еще в течение 4 недель оставалась в состоянии тревожного возбуждения — плакала, рвалась к двери, кусала себе руки, царапала кожу, била себя кулаками по голове, рвала постельное белье, отказывалась от еды и лекарств, почти не спала по ночам. Совершенно не отвечала на вопросы, что-то неразборчиво шептала. В период ухудшения психического состояния отмечалась тахикардия до 110—120 в 1 мин., АД 150—155/100—105, кожа, язык и губы сухие, умеренный мидриаз. Подробное обследование было затруднено из-за резкого сопротивления больной. Лишь с 8—10.IV.63 года стала несколько спокойнее, начала есть, лучше спать. Нормализовалось артериальное давление, исчезли тахикардия, мидриаз, сухость кожи и слизистых (больная в этот период получала андаксин (мепротан), вливания глюкозы и изотонического раствора, витамины). К середине апреля состояние вновь стало таким же, как до назначения тофранила, но еще через 3 недели, несмотря на то, что в это время лечение не проводилось, настроение больной улучшилось, она стала охотнее беседовать, улыбалась, исчезло выражение печали. После 2-х сеансов ЭСТ наступило дальнейшее улучшение: больная стала значительно активнее, охотно помогала в отделении, следила за собой, охотно беседовала с врачом, начала разговаривать с больными и персоналом, спрашивала о выписке, о которой в предшествующие годы не упоминала. В течение июня получала небольшие дозы мелипрамина (до 75 мг в день) без осложнений.

Это наблюдение, с нашей точки зрения, представляет двоякий интерес. Во-первых, длительное — в течение 12 дней — продолжение лечения тофранилом после ухудшения психического состояния вызвало затяжной психоз, продолжавшийся около месяца после прекращения лечения. Во-вторых, вслед за тяжелым психозом наступило улучшение, которое вряд ли можно считать спонтанным, если учесть, что речь идет о больной, состояние которой оставалось неизменным на протяжении ряда лет.

После того как такое же затяжное обострение развилось у другого больного Д-ва, мы отказались от попыток купировать обострения, вызванные тофранилом с помощью комбинирования его с аминазином.

Помимо уже описанных, тофранил может вызывать и другие психопатологические синдромы: слуховые галлюцинации на фоне ясного сознания, ступор сходный с кататоническим. Однако такие состояния развиваются в единичных случаях, значительно реже, чем маниакальный и делириозный синдромы и психомоторное возбуждение. Поскольку тофранил вызывает у больных улучшение настроения, исчезновение неприятных эмоций, возникает вопрос о возможности привыкания. Случаи токсикомании с влечением к приему тофранила, стремлением к повышению доз нами не наблюдались и, сколько нам известно, не описывались в литературе. Однако синдром абстиненции может развиваться у больных, длительное время принимавших тофранил, особенно при резком прекращении лечения. Так, группа американских исследователей (Крамер и сотр.) наблюдала соматические симптомы абстиненции у 22 из 26 больных, принимавших тофранил в дозах 300 мг в день в течение более 2-х месяцев. У этих больных после отмены тофранила появлялись головные боли, головокружения, озноб, слабость, иногда боли в мышцах. Все эти явления исчезали после назначения небольших доз тофранила. Мы наблюдали у 4 больных после отмены тофранила и психические нарушения, сходные с описанными выше осложнениями, вызванными приемом тофранила. У 3 больных развились гипоманиакальные и у 1-го сумеречное состояние сознания. Все эти больные получали большие дозы тофранила, 3 из них — в течение 2—4 месяцев и одна больная — 1 месяц. Так как возможность развития абстинентных психозов после отмены тофранила не описывалась в литературе, приведем два наших наблюдения.

Больная Я-ая З. А. 43-х лет, врач по профессии, находилась в областной психиатрической больнице с 17.III по 8.IX.1961 года. Впервые заболела в I960 году, жаловалась на слабость, пониженное настроение. После общеукрепляющего лечения, проводившегося амбулаторно по месту жительства больной, состояние ее улучшилось, но через 3 месяца (в конце 1960 года) вновь почувствовала себя хуже и в январе 1961 года обратилась за советом к психиатру. Жаловалась на слабость, бессонницу, плохое настроение, которое связывала с неблагоприятной семейной обстановкой, опасалась, что у нее начинается «склероз мозговых сосудов». Лечилась в психоневрологическом диспансере, но состояние ее продолжало ухудшаться, стала говорить, что она преступница, что жить ей осталось недолго, высказывала мысли о самоубийстве. В связи с этим переведена в больницу, где была тосклива, высказывала бредовые идеи самообвинения, говорила о бесцельности жизни, обреченности, пыталась покончить с собой. С 16.V по 18.VI.1961 года получала тофранил в дозах 225 мг в день. Значительных изменений в состоянии больной не произошло, но на 3-й день после прекращения лечения поведение ее резко изменилось. Больная стала расторможенной, подвижной, многоречивой, говорила, что больные своим видом и поведением раздражают ее. Начала ссориться с больными, бранила их и даже била, вступала в споры с персоналом и врачами, давала им указания и советы, сердилась, когда их не выполняли, на замечания врача отвечала грубостью, не замечала неправильности своего поведения. Такое состояние продолжалось около 2-х недель, постепенно сглаживаясь. В последующие 3—4 дня поведение больной было правильным, настроение ровным, но вслед за тем снова развилась депрессия. Постепенное выздоровление к концу VIII.1961 без применения антидепрессивных средств. Катамнез 11/2 года — психически здорова, возобновила работу по специальности.

Аналогичные состояния наблюдались после отмены тофранила еще у 2 больных. Эти картины сходны с гипоманиакальными состояниями, наблюдающимися во время лечения тофранилом.

Больной К-ль В. Е., 50 лет, инженер, находился в областной психиатрической больнице более 2-х лет. Впервые заболел в 1960 году — появилась тоска, говорил, что он плохо работал, требовал, чтобы его предали суду. В больнице все время сидит с опущенной головой, на окружающих не обращает внимания, но при виде врача плачет, повторяет, что он виноват и должен быть осужден за то, что отлынивает от работы.

С 22.VIII по 4.XII.1962 года получал возрастающие дозы тофранила, максимальная суточная доза 400 мг. Улучшения не было. Вечером 8.XII, т. е. на 4-е сутки после отмены тофранила, внезапно состояние больного изменилось: на лице появилось несвойственное ему выражение тревоги и растерянности, встал с постели, начал что-то искать под матрацем, заглядывал под кровать, перебирал постельное белье, снял наволочку с подушки, несколько раз начинал надевать ее, но затем складывал и прятал под подушку. На вопросы почти не отвечал или отвечал: «не знаю», на окружающих, в том числе и на врача, не обращал внимания. Один раз сказал, что ищет тряпки, «чтобы копать в саду землю», через некоторое время, что он ищет «коровьи таблетки». Пульс и артериальное давление нормальны. После введения снотворного уснул, на следующее утро о происшедшем ничего не помнил.