Лекарственные психозы и психотомиметические средства - Григорий Столяров

Нейролептические средства оказывают непосредственное воздействие на центральную нервную систему (хотя вопрос о точке их приложения и механизме действия все еще не решен) и ряд психических изменений, вызываемых ими, — вялость, сонливость, некоторое безразличие, снижение интереса к окружающему являются не осложнениями, а проявлением их эффекта. В значительной степени именно благодаря такому их действию эти препараты и применяются при психических заболеваниях, в хирургии (для устранения состояния тревоги и напряженности в предоперационном и послеоперационном периоде) и т. д.

Показаниям к применению нейролептических средств, их эффективности при различных заболеваниях посвящены десятки тысяч работ, в том числе ряд монографий. Мы в настоящей главе не останавливаемся на этих вопросах и рассмотрим только часть осложнений, вызываемых этими лекарствами — а именно, психические нарушения, которым в литературе уделено сравнительно мало внимания. Другие осложнения, встречающиеся более часто (например, паркинсонизм или паркинсоноподобный синдром, относительно которого не вполне ясно, следует ли его считать осложнением или необходимым условием достижения терапевтического эффекта при психозах; нейролептический синдром, различные дискинезии), достаточно хорошо известны, и мы их не рассматриваем, равно как и состояния психомоторного возбуждения, с значительной частотой возникающие в начале лечения (особенно резерпином) — так называемую турбулентную фазу, являющуюся не столько осложнением, сколько одной из фаз терапевтического действия.

Одним из наиболее часто встречающихся нарушений психики, вызываемых нейролептическими средствами, является нейролептическая депрессия. Депрессивные состояния у лиц, психически здоровых, чаще всего описываются при лечении резерпином и его производными (или неочищенным экстрактом корня раувольфии) больных гипертонической болезнью. Это объясняется не столько большей способностью резерпина (по сравнению с аминазином) вызывать депрессию, сколько тем, что именно резерпин (и его производные) широко применяется для лечения гипертонической болезни.

Частота депрессивных состояний у больных гипертонической болезнью, получающих лечение резерпином, весьма значительна, хотя цифры, приводимые различными исследователями, заметно отличаются друг от друга и составляют от 11/2 до 20% и даже 30% к общему числу лечившихся. По данным большинства авторов, можно считать, что частота депрессий составляет в среднем 10—15%.

Клиническая картина депрессивных состояний, вызванных резерпином, не обнаруживает существенных отличий от депрессивных состояний иной этиологии, в том числе и от эндогенной или циркулярной депрессии. Настроение больных понижено, они часто беспричинно плачут, жалуются на потерю энергии, утрату интереса к окружающему, считают себя тяжело, неизлечимо больными, не питают никаких надежд на будущее, а оглядываясь на свое прошлое, видят, что их жизнь была сплошной цепью ошибок, заблуждений и разочарований. Часто больные предъявляют массу неопределенных соматических жалоб, обнаруживают чрезвычайное беспокойство из-за мелочей, навязчивые страхи за свое здоровье, снижение аппетита, импотенцию, бессонницу, иногда с яркими сновидениями неприятного содержания (скелеты, кровавые сражения, падение с самолета и т. п.). Могут наблюдаться как заторможенность, чувство усталости, так и выраженная тревога, страх, отчаяние с двигательным беспокойством. В состоянии депрессии больные нередко говорят о нежелании жить, высказывают мысли о самоубийстве и (реже) об убийстве близких, обреченных, как и они, на страдание и гибель. Мы не нашли в литературе описаний расширенных самоубийств при нейролептической депрессии, но попытки к самоубийству встречаются нередко и могут заканчиваться гибелью больных.

Депрессивное состояние обычно развивается медленно, исподволь, начало его может маскироваться сонливостью, вялостью и заторможенностью, обычно наблюдаемыми у больных во время лечения резерпином.

Оно появляется в разные сроки после начала лечения — от 2 недель до 3-х лет и более, но все же чаще не ранее, чем спустя 11/2—2 месяца. После отмены резерпина депрессивное состояние обычно проходит, но состояние больных улучшается медленно, депрессия затягивается на несколько недель, иногда месяцев. Это может быть связано отчасти с тем, что больные, у которых начало депрессии осталось незамеченным, продолжают лечение и после развития депрессивного состояния, отчасти с тем, что эффект резерпина сохраняется длительное время (недели) после исчезновения его из организма, что связывают с медленной нормализацией нарушенного резерпином обмена серотонина. Однако у части больных депрессия исчезает, несмотря на продолжение лечения; иногда достаточно уменьшить дозу препарата или заменить один препарат другим из той же группы. Так, например, по данным Форда и Мойера, депрессия прошла у 80% больных после замены резерпина раувилоидом (неочищенным экстрактом раувольфии). Вместе с тем иногда депрессия, несмотря на отмену резерпина, затягивается на многие месяцы и проходит только после интенсивного лечения, а у некоторых больных после исчезновения депрессии усиливаются имевшиеся до лечения характерологические нарушения — ипохондричность, боязливость, мнительность, навязчивые состояния; появляются или усиливаются симптомы интеллектуальной деградации.

Ввиду вероятности дальнейшего нарастания симптомов депрессии и затяжного ее характера при продолжении лечения, более целесообразно немедленно отменить резерпин, как только обнаружены признаки депрессии.

Возобновление приема резерпина, даже после длительного — в несколько месяцев — перерыва с значительной частотой ведет к возобновлению уже исчезнувшей депрессии, которая в этих случаях может появляться почти немедленно уже с первых дней лечения. Шредер сообщает о больной, у которой трижды после начала лечения резерпином развивалось депрессивное состояние, повторные же депрессии описывались в литературе многократно. Не все депрессивные состояния, развившиеся во время лечения резерпином, являются непосредственным следствием лечения. Могут наблюдаться и эндогенные (циркулярные) депрессии, начало которых совпало со временем лечения резерпином. Особенно трудно исключить такое совпадение у больных, которые в прошлом перенесли одно или несколько депрессивных состояний, а затем по поводу гипертонической болезни получали резерпин в течение ряда месяцев или лет. Депрессия может быть и реактивной — вызванной внешними событиями, не имеющими никакого отношения к лечению. Все же и у части больных, у которых отсутствует прямая причинно-следственная связь между лечением и развитием депрессии, резерпин ухудшает их психическое состояние. Эта роль резерпина выступает наиболее отчетливо у больных хронической депрессией, состояние которых в течение ряда лет оставалось неизменным и резко ухудшалось после назначения резерпина.

Если речь идет о депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, инволюционной или реактивной депрессии, которые развились во время лечения резерпином, отмена лечения, естественно, не сопровождается заметным улучшением состояния больных, течение заболевания подчинено своим собственным закономерностям. В подобных случаях может наблюдаться и дальнейшее ухудшение состояния больных, несмотря на прекращение лечения.

Решение вопроса о том, вызвано ли депрессивное состояние лечением или речь идет о провоцирующем действии резерпина либо о простом совпадении во времени, в каждом отдельном случае может представить значительные трудности. Попытка выделить клинические особенности симптоматики резерпиновой депрессии, отличающие ее от депрессий иной этиологии, не дала положительных результатов. В частности, не подтвердилось указание Йенсена на то, что при депрессии, вызванной резерпином, у больных отсутствует чувство собственной вины. Большинство авторов приходит к выводу, что депрессия, вызванная резерпином, не отличается от депрессивных состояний иной этиологии. Поэтому диагноз может быть установлен с значительной долей вероятности лишь в том случае, если депрессия впервые развилась во время лечения резерпином и закончилась после его отмены. Повторное развитие депрессий после возобновления лечения также говорит о том, что именно лечение явилось причиной заболевания, однако предпринимать такую проверку вряд ли целесообразно.

Хотя и до сих пор полностью не разрешен спор о том, является ли резерпин причиной депрессивного состояния или только провоцирующим фактором, играя роль «пускового механизма», значительная частота депрессий во время лечения резерпином, зависимость между его назначением и отменой с одной стороны и появлением и исчезновением симптомов депрессии с другой делают более вероятным первое предположение, по крайней мере, для части больных.